Критерии оценки врачебной ошибки

 

14 февраля 2019 года нижегородский адвокат Ирина Фаст выступила спикером панельной дискуссии «Ковалевских чтений» по теме «Врачебная ошибка: критерии оценки». Предлагаем тезисы ее выступления.

 

В 2011 году посланник по вопросам безопасности пациентов всемирной организации здравоохранения сэр Лиам Дональдсон сказал: «Если вы попадете в больницу завтра в любой стране, ваш шанс стать жертвой ошибки будет примерно 1 к 10, ваш шанс умереть из-за ошибки будет 1 к 300».

Почти каждый десятый пациент в Европе становится жертвой врачебной ошибки, ежегодно около 15 млн. европейских пациентов получают некачественную медицинскую помощь, в одном из тысячи случаев ошибка приводит к смерти. В США около 10% побочных эффектов от неправильного лечения приводят к смерти пациента. Как пишут американские специалисты, люди умирают в результате врачебных ошибок чаще чем в результате ДТП или рака груди.
В РФ отсутствует полноценная статистика, ее нет по понятным причинам: латентность ятрогенных преступлений и отсутствие выделенных специальных статей в УК РФ для формирования данных. Априори в России не может быть меньшего количества врачебных ошибок, нежели в странах Европы и США.

Официально заявленные цифры таковы:

По данным ФОМС из 8 млн. ежегодно проводимых Фондом экспертиз качества медицинской помощи каждая 10 обнаруживает случаи неправильного лечения.

По статистике СК возбуждено врачебных дел:
2015 год 864 дела
2016 год 857 дел
2017 год 1726 дел

Лидерские роли распределяются так: ПФО лидирует, затем ЦФО и на третьем месте Сибирский федеральный округ. Основная масса дел возбуждается по части 2 статьи 109 УК РФ, далее идет статья 238 (оказание медуслуг не отвечающих требованиям безопасности) и часть 2 статьи 293 Халатность, повлекшая по неосторожности смерть. Остальные составы также есть, но статистика уже менее значительна.
За период с 2012 года до 2018 года количество приговоров составляет менее 1.000 в целом по РФ. Виден существенный рост по уголовным делам в 2017 году. Означает ли это возросшее количество преступных деяний? Нет. Это демонстрирует успехи правоохранителей в преодолении латентности данного вида преступлений и концентрации усилий на их выявлении, а также возросшую активность граждан в результате многочисленной информации в СМИ о возможности доказать врачебную ошибку и наказать врачей.

Говорить об ошибках вообще трудно, особенно медицинских. В мире не существует единого общепринятого определения врачебной ошибки и нет государства, где бы врачи не допускали ошибок.
В любом случае правоохранители говорят не о «врачебных ошибках», а о дефекте оказания медицинской помощи, и это действия врача в нарушение стандартов, порядков и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи.
Определенную сложность составляет отграничение обоснованного врачебного (профессионального) риска от уголовных составов. Профессиональный риск в медицине может быть двух видов: во имя развития науки и для оказания помощи конкретному больному. Первое — это различного рода эксперименты во имя науки, второе — непосредственно лечение. Врач не вправе рисковать там, где прямо запрещены подобные действия, и несет ответственность за саму постановку жизни больного в опасность.
При определении обоснованности риска врач и эксперты руководствуются инструкциями, стандартами, клиническими рекомендациями, порядками оказания медицинской помощи. Эти специальные медицинские установления служат основой при определении правомерности и оправданности риска. Врачи говорят, что они несовершенны, противоречивы и ими нельзя полноценно руководствоваться. Но это единственное, что есть, и законодательно именно на них и опираются. Врач не имеет права рисковать здоровьем больного, если существуют наименее рискованные методы лечения или диагностики. По правовой природе меры, предпринимаемые врачом в условиях медицинского риска, близки к действиям в состоянии крайней необходимости. Отличие состоит в том, что при крайней необходимости в сложившейся ситуации у врача нет иного выхода. Ради спасения жизни больного, он вынужден причинить вред самому больному. Необходимо только, чтобы причиненный вред был меньше предотвращенного. Например, ампутация при гангрене.

На примере конкретных уголовных дел разграничение уголовных составов и обоснованного риска выглядит следующим образом :
Дефект оказания медицинской помощи, повлекший уголовную ответственность:

Железногорский городской суд Курской области, приговор от 5 июня 2018 года
«Хирург при проведении операции по удалению желчного пузыря не оценил все необходимые критерии и индивидуальные свойства организма пациента – положение и тонус мышц передней брюшной стенки, наличие спаечного процесса в брюшной полости, не определил рабочую длину инструмента (троакара) и точку его ввода, в результате чего во время операции проткнул этим инструментом забрюшинные сосуды пациентке, что в итоге привело к ее смерти. Недооценка ситуации произошла по причине нарушения хирургом стандартов оказания медицинской помощи по данному заболеванию, а именно по причине непроведения дооперационного УЗИ или МРТ которые позволили бы выявить соответствующие особенности пациента и избрать иную методику оперативного вмешательства.»
Обоснованный риск, не влекущий уголовную ответственность:
Хирург при проведению операции по удалению желчного пузыря выявил наличие сужения большого дуоднального сосочка, что потребовало от хирурга принятия решения о продолжении операции путем его предрассечения. Данное предрассечение согласно современной практике может повлечь осложнение в виде перфорации общего желчного протока, что и произошло. В итоге пациент скончался. Дело расследовал ГСУ СК РФ по СПБ. Были проведены три судебно-медицинские экспертизы, потому что выводы первых двух противоречили друг другу. Итог: решение о проведении дальнейшей операции с предрассечением было необходимо, потому что на момент операции у пациента имелось гнойное воспаление желчевыводящих путей и закономерным исходом остановки операции стала бы смерть пациента от гнойно-некротических осложнений. Иначе говоря, риск неблагоприятных последствий от проводимой операции достоверно был значительно ниже риска от ее непроведения. Таким образом, имеются все исчерпывающие медицинские признаки обоснованного риска, что в соответствии со ст. 41 УК РФ, является обстоятельством, исключающим преступность деяния.
Существующая в настоящее время ситуация в сфере ятрогенных вопросов мало защищает пациента.

1. Автономия воли пациента отсутствует. Пациент не может быть равным участником отношений с лечебным учреждением. Отказ от патернализма (отеческого отношения к пациенту) и внедрение правила об обязательном согласии пациента ставят очень много вопросов. По сути, право на свободу воли ставится выше, чем право на жизнь. Пациент идет к врачу с одной целью – спасти свою жизнь и во внимание должна приниматься лишь воля к жизни, а информированное согласие – это лишь выбор вариантов спасения этой жизни. Не может быть у пациента полноценное информированное и добровольное согласие в силу субъективных факторов – доступность данной ему медицинской информации, способность ее воспринимать, психические особенности (паника перед операцией), неустойчивость настроения, религиозные убеждения. Автономия воли здесь существует только номинально. Возлагать на пациента, у которого нет медицинских познаний, ответственность за результат выбранного им же самим лечения нелепо. У пациента нет свободы выбора – он не может выбрать патерналистские отношения, только ИДС, причем помощь пациенту не окажут в большинстве случаев, пока он такое согласие не подпишет.
То есть зачастую пациент заведомо поставлен в кабальные условия – необходимость дать свое согласие ради сохранения здоровья и жизни.
2. Сложности ведения дела, если случилась беда. Человек, далекий от юриспруденции, не знает основных вещей – что обязательно нужно при госпитализации родственника указать себя как лицо, имеющее право получать медицинские документы; что в случае несчастья обязательно надо сразу сделать полные фотокопии всех медицинских документов во избежание их правок (которые имеют место быть), что нельзя отказываться от вскрытия погибшего родственника, что нельзя давать себе время пережить горе, потому что сроки привлечения врача к ответственности небольшие. И многие другие моменты, которые простому человеку неведомы и непонятны, да и неуместны когда в семье происходит несчастье.
3. Уголовная ответственность врачей ограничена сроками давности и малыми сроками наказания, в основном это условные сроки или ограничение свободы, зачастую даже не связанные с запретом заниматься врачебной деятельностью. А нарушения допускаются врачами очень серьезные. Если почитать приговоры, которые есть в открытом доступе – по большинству из них даже сомнений нет в ненадлежащем исполнении врачом своих обязанностей, и это неисполнение приводит к гибели пациента, и по всем — условные сроки или ограничение свободы. Всем известное дело Елены Мисюриной было политически очень удачным кейсом для врачей, потому что сложная медицинская манипуляция, опытный врач, индивидуальные особенности пациента и реальный срок. Это в некотором смысле выдернутое из контекста дело, оно нетипичное. Основная масса приговоров (многие из которых в особом порядке) - это грубейшие дефекты при оказании помощи и условные сроки для врачей.
4. Низкий уровень материальной ответственности. Вся материальная ответственность сводится как правило к компенсации морального вреда, иногда выплатам по потере кормильца. Например, в случае смерти ребенка родители имеют право только лишь на компенсацию морального вреда, которая в основном присуждается в мизерных, по сравнению с объемом потери для родителей, размерах. И общая ситуация с оценкой судами моральных и нравственных страданий людей от потери здоровья или потери близкого человека – они минимальны и зачастую унизительны. Статистики по медицинским компенсациям нельзя выделить отдельно. Но если опираться на средние медианные значения присуждаемых в РФ компенсаций морального вреда за вред жизни и здоровью, то это цифры от 70 до 120.000 рублей. В рамках приговоров суммы конечно выше, от 200 тысяч до 1 млн. если смотреть «среднюю температуру по больнице» на основании открытых данных, есть и значительные цифры – от 5 до 15 млн.. рублей. Но в подавляющем большинстве случаев взыскиваются суммы, несопоставимые с объемом потерь родственников.
5. Судебно-медицинская Экспертиза дефектов оказания медицинской помощи – много сложностей, установление прямой причинной связи производится в исключительных случаях, высокий уровень корпоративной солидарности.
6. Состояние медицины, внешнее давление и уровень оплаты труда врачей – не способствует росту корпоративной ответственности. Наоборот, наблюдается сильнейшая корпоративная солидарность, даже в очевидно неправедных ситуациях. Очень высокий уровень латентности дефектов оказанной помощи. Особенно это очевидно при анализе состоявшихся приговоров – исключительный случай, когда коллега подсудимого в своих свидетельских показаниях говорит о виновности. В основном это общие фразы и уход от прямых выводов, даже если ситуация очевидная.

Следственный комитет предложил поправки в УК РФ, суть которых сводится к выделению ятрогенных преступлений в отдельные составы. Со стороны научного и правоохранительного сообщества есть как положительные, так и отрицательные мнения. На эту тему сейчас много дискуссий, большинство из них сводится к упрекам со стороны медицинского сообщества в адрес правоохранителей в обвинительном уклоне. Наличие или отсутствие обвинительного уклона — категория оценочная. Однозначно, что сейчас процесс проверки качества оказания медицинской помощи и принятие решения об уголовной квалификации при наличии оснований стал проще и доступнее для пациента. Но сравнение статистических данных РФ и Германии свидетельствуют о меньшей выявляемости дефектов медицинской помощи в РФ, нежели в Германии.
Лига защиты пациентов и Гильдия защиты медицинских работников выступили с совместным предложением перенести статьи из Уголовного в Административный кодекс и декриминализировать врачебные ошибки. Это внесет спокойствие в ряды медработников, даст возможность спокойно работать над ошибками, анализировать и менять ситуацию в лучшую сторону. Данное предложение пока не получило серьезной поддержки, и, исходя из реалий сегодняшнего дня, вряд ли получит.
В заключение хотелось бы отметить, что врач не может эффективно работать при том уровне документарной и пациентской нагрузки, которая есть сейчас. Ситуация во многом похожа на ситуацию в судах общей юрисдикции больших городов — огромный поток дел при отсутствии времени на надлежащий разбор каждого дела. Но судей, если это не коррупция, не наказывают уголовной ответственностью за ошибки при вынесении решений, а мы, адвокаты, наверняка знаем, что у каждого судьи тоже есть свое «кладбище», и это тоже судьбы и жизни. При этом в законодательстве нет даже нормы, позволяющей наказать судью за неправосудное решение (я не говорю про незаконное привлечение к уголовной ответственности) и получить за это хоть какую-то компенсацию. То есть у судей есть своего рода индульгенция на ошибки, а у врачей такой иммунитет отсутствует.
С другой стороны, права пациента должны быть защищены как высоким уровнем ответственности личной, так и высокими размерами взысканий. И оставлять все «как было» - с практически нулевым уровнем привлечения к ответственности виновных врачей, тоже нельзя. Должна быть адекватная ответственность при условии адекватных условий работы. Нужно искать баланс и общие пути решения всей ситуации в целом.